Negativas de cobertura de planos de saúde são comuns, mas nem sempre legais. A relação é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Muitas recusas são abusivas e podem ser revertidas, inclusive com liminar. Neste guia você vê quando a negativa é indevida e como reagir, passo a passo.
A operadora pode negar cobertura em algumas situações, como doença preexistente não declarada dentro do prazo de carência específico. Mas muitas recusas são abusivas, como negar tratamento prescrito pelo médico por ele não constar do rol, ou negar materiais necessários a uma cirurgia já autorizada.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ). Cláusulas que esvaziam a finalidade do contrato ou que deixam o consumidor em desvantagem exagerada podem ser consideradas abusivas e afastadas.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) edita o rol de procedimentos de cobertura obrigatória. A discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo foi objeto de lei específica, que passou a admitir, sob certos critérios, a cobertura de tratamentos fora da lista quando há eficácia comprovada e prescrição médica.
Na prática, mesmo diante do rol, a recusa de tratamento prescrito por médico, sem alternativa eficaz, costuma ser questionada. Quem decide a terapia adequada é o médico assistente, e não a operadora, que não pode substituir a conduta clínica.
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com a justificativa e a cláusula contratual invocada. A operadora é obrigada a fornecer esse documento, que será essencial para qualquer recurso. Guarde também o relatório médico que justifica o tratamento.
É possível abrir reclamação diretamente na ANS, pelos canais oficiais, e no Procon. A ANS pode intermediar a solução e, em muitos casos, a operadora reavalia a recusa para evitar penalidades administrativas.
Quando a negativa coloca a saúde em risco e há urgência, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência (liminar), para obrigar a operadora a custear o tratamento de imediato, mesmo antes da decisão final do processo.
Junte a negativa por escrito, o relatório e a prescrição médica, exames e o contrato. Recusas abusivas, além da obrigação de cobrir o tratamento, podem gerar indenização por danos morais, conforme a gravidade e as consequências da recusa.
O plano pode negar tratamento fora do rol da ANS?
Nem sempre. A lei admite, sob certos critérios, a cobertura de tratamentos fora do rol com eficácia comprovada e prescrição médica. Recusas sem alternativa eficaz costumam ser questionadas.
Como conseguir o tratamento com urgência?
Por meio de ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), que pode obrigar a operadora a custear o tratamento de imediato, antes da decisão final do processo.
A negativa precisa ser por escrito?
Sim. O consumidor tem direito de exigir a recusa por escrito, com a justificativa e a cláusula contratual invocada. Esse documento é essencial para reclamar ou processar.
Negativa abusiva gera dano moral?
Pode gerar. Quando a recusa é abusiva e causa risco ou agravamento à saúde, além de obrigar a cobertura, a Justiça pode condenar a operadora a indenizar por danos morais.